초고령화 사회로 진입하고 의료비 지출이 가파르게 상승하는 가운데, 건강보험 재정의 지속가능성에 대한 우려가 커지고 있다. 이는 단순히 개별 보험료 인상 문제를 넘어, 미래 세대가 짊어져야 할 재정적 부담을 어떻게 분담할 것인가에 대한 사회적 합의를 요구하는 거시적 트렌드의 일부로 해석된다. 현재의 건강보험 제도가 직면한 도전은 단기적인 재정 불균형 해소를 넘어, 장기적인 시스템 안정화를 위한 근본적인 대책 마련의 필요성을 시사한다.
최근 내년도(2026년) 건강보험료가 1.48% 인상된다는 소식이 전해지면서, 보험료 동결과 인상 주장이 첨예하게 대립했다. 동결 측은 충분한 준비금을 근거로 들었으나, 인상 측은 급증하는 진료비 증가 추세에 따른 재정 적자 전환 가능성을 경고했다. 이러한 논쟁의 배경에는 지난 10년간(2013년~2023년) 연평균 8.1%라는 놀라운 진료비 증가율이 자리 잡고 있다. 이는 같은 기간 평균 1.8%에 불과했던 소비자물가 상승률이나, 의료비 지출 규모가 가장 큰 미국(2022년 4.1%)과 비교해도 현저히 높은 수치다.
더욱이 한국 사회는 이미 2024년 말 기준으로 65세 이상 고령 인구가 전체의 20%를 넘어선 초고령사회에 진입했다. 2022년 데이터를 보면, 고령 인구는 전체 진료비의 42.1%를 차지하며 막대한 비중을 보였다. 고령화가 심화될수록 건강보험 지출은 더욱 늘어날 수밖에 없는 구조적인 요인으로 작용한다.
정부는 이러한 상황 속에서도 보장성 강화를 위한 노력을 지속해왔다. 암, 심뇌혈관질환, 희귀난치질환 환자의 본인 부담을 줄이는 산정특례, 본인 부담 상한제 확대, 비급여 진료의 급여화, 그리고 1회 투여에 19억 8000만 원에 달하는 초고가 신약인 졸겐스마의 급여화 등은 모두 건강보험 재정 지출을 늘리는 정책들이다. 또한, 최근 필수의료 붕괴를 막기 위한 의료공급 구조개혁 추진 역시 상당한 재정 투입을 예고하고 있다. 분만, 소아, 응급 분야의 수가 인상, 상급종합병원 구조 전환(연 3조 3000억 원), 포괄 2차 병원 지원(연 7000억 원), 필수 특화 분야 지원(연 1000억 원 내외) 등 향후 3년간 약 10조 원 규모의 재정이 투입될 예정이다. 이 외에도 어린이 병원의 적자를 100% 보전하는 시범 사업과 같은 새로운 정책들 또한 건강보험 지출 증가 요인으로 작용하고 있다. 이러한 정책들은 국민이 필수적인 의료 서비스를 적기에 이용할 수 있도록 보장하기 위한 불가피한 지출이라는 점이 강조된다.
건강보험정책심의위원회에서 이러한 재정 소요 증가 방안들이 논의될 때마다 관련 재정 소요가 보고되었고, 위원들은 이를 인지한 상태에서 결정을 내렸다. 이는 급여 강화 정책들이 지출 증가를 고려했음을 의미하며, 지출이 늘어나면 그에 상응하는 수입 확보도 필요하다는 상식적인 논리에 기반한다.
현재 건강보험의 재정 여력은 어떠한가? 2024년 건강보험 지출은 97조 3626억 원이며, 준비금은 29조 7221억 원으로 급여비의 3.8개월분을 보유하고 있다. 그러나 기획재정부의 ‘제3차 장기재정전망(2025~2065)’에 따르면, 건강보험 재정은 2026년부터 적자로 전환될 것으로 예상되며, 2033년에는 준비금이 모두 소진될 것으로 전망된다. 만약 코로나19와 같은 예측 불가능한 위기 상황이 다시 발생한다면, 건강보험이 제 기능을 수행하기는 더욱 어려워질 수 있다. 준비금이 바닥난 후에야 보험료를 인상해야 한다면, 그 폭은 현재보다 훨씬 커질 수밖에 없다. 이는 현재 세대가 미래 세대, 즉 우리의 자녀들에게 재정적 부담을 고스란히 떠넘기는 결과를 초래한다. 미래 세대에게 ‘빈 곳간’을 물려줄 수는 없다는 함명일 순천향대학교 보건행정경영학과 교수의 지적은 이러한 상황의 심각성을 잘 보여준다.
국민건강보험공단은 중장기 재정 수지에 대한 예측을 수행하지만, 보건의료 위기 상황의 발생을 정확히 예측하는 것은 본질적으로 어렵다. 5년 전 누가 코로나19 사태가 2년 이상 지속될 것이라고 예상했겠는가. 따라서 과거 추세와 인구 구조 변화와 같은 거시적 요인을 바탕으로 미래를 예측하는 것이 합리적이다. 단순히 준비금이 많다는 사실만으로는 향후 수익 증가를 확신하기 어렵고, 수익 증대를 위한 적극적인 변화와 혁신 또한 기대하기 어렵다. 사립대학들이 지난 15년간 등록금 동결로 경쟁력을 잃어갔던 사례는 이러한 재정적 경직성이 초래할 수 있는 교훈을 제공한다.
결론적으로, 건강보험의 지출은 보장성 강화 및 구조 개혁 정책으로 인해 단기적으로 증가할 것이며, 고령화 추세로 인해 장기적으로도 감소할 가능성은 희박하다. 경제 성장이나 근로 인구 증가가 없다면 보험료 인상 없이 재정 균형을 맞추기는 어렵다. 지출 증가에는 반드시 수입 증대가 수반되어야 하며, 현재의 보험료 동결은 미래 세대에 과도한 부담을 전가하는 비현실적인 선택이다. 따라서 지금 바로 보험료를 인상하는 것은 더 이상 미룰 수 없는, 시스템의 지속가능성을 확보하기 위한 불가피한 선택으로 판단된다.